Suite à une brûlure (je me suis renversé un bol de chocolat chaud sur la jambe), voici une expérience qui m'est arrivée avec la smeba.

Préliminaires

  • Mon contrat de mutuelle complémentaire santé, la formule « Alizée » de la SMEBA, me couvre l'intégralité de mes frais pharmaceutique lorsque ceux-ci sont « remboursés à 65 % par la Sécurité Sociale (vignettes blanches) » (article RM-3-6 des règlements mutualistes de la SMEBA)
  • Suite à ma brûlure, il m'a été prescrit de l'Urgotul.
  • L'Urgutul est un produit inscrit sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR). Celui-ci est revêtu d'une vignette blanche et il est remboursé à 65 % par la Sécurité Sociale

Premier achat

  • Je n'ai pas utilisé ma carte vitale : j'ai tout payé à cette occasion et une feuille de soin a été alors éditée
  • J'ai été intégralement remboursé de mes dépenses de santé, y compris de l'Urgotul

Deuxième achat

  • Le pharmacien (différent du premier) me propose de faire usage du tiers payant avec l'utilisation de ma carte vitale. Pourquoi pas : ça m'évite ainsi d'avancer le paiement des produits acheté. Par ailleurs, venant de finir mon marché, je n'avais plus beaucoup d'espèces avec moi. Cette formule avait tout pour me séduire !
  • L'ordinateur de la pharmacie indique un refus de la prise en charge de la part complémentaire en ce qui concerne l'Urgotul. Je dois alors avancer les fonds nécessaires. Le pharmacien ne comprend pas trop pourquoi cela m'est refusé. Il est alors édité une feuille de soin, que je dois adresser à ma mutuelle. Selon le pharmacien, le produit non remboursé « devrait l'être après avoir envoyé ma feuille de soin à ma mutuelle. Cette vision des choses était confortée par ma précédante expérience. N'ayant pas assez de monaie, et ne souhaitant pas repasser plus tard, je suis heureux d'avoir mon chéquier au fond de mon sac, écrasé par melonsn tomates et autres légumes d'été …
  • La mutuelle étant plus ou moins sur mon chemin, je met le jour meme dans la boite aux lettre de la smeba ma feuille de soin (un samedi au mois d'aout, c'est fermé!).

Premier refus

  • A ma grande surprise, ma feuille de soin m'est renvoyée avec une jolie lettre m'informant d'un « refus administratif » m'indiquant que « votre garantie mutuelle complémentaire SMEBA ne prend pas en chartge vos soins ou dépenses ci-joints »
  • J'appelle mon agence. celle-ci m'indique que le produit en question fait partie du TIPS (Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires). Ma mutuelle ne prend pas en charge ce type de dépense. Il m'est indiqué que le premier remboursement est « une erreur ». On me fait implicitement « cadeau » du trop perçu la première fois et il m'est proposé une très saine lecture qu'est le « Règlement Mutualiste » de la mutuelle.

Première contestation

  • D'une part, je me renseigne sur le TIPS. Je suis assez surpris, puisque celui-ci a été abrogé par la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2000, ainsi que ses décrets d'applications (n°2001-256 et 2001-257 du 26 mars 2001) pour être remplacé par la LPPR (Liste des Produits et Prestations Remboursables)
  • D'autre part, je reçois le sacro-saint « Règlement Mutualiste ». Celui-ci ne fait en rien explicitement référence à une quelconque exclusion des médicaments ou produits inscrits sur le TIPS ou à la LPPR parmi les médicaments remboursés à 65 % par la Sécurité Sociale. En conséquence de quoi, je conteste l'absence de remboursement.
  • Peu satisfait par la réponse apportée, j'envoie un joli courrier le 18 août suivant pour demander le remboursement de la part complémentaire, indiquant par ailleurs que le produit en question m'avait été remboursé la première fois

Second refus

  • Le 28 aout 2006, je reçois ma lettre accompagnée d'un nouveau « refus administratif », de ma feuille de soin et de ma lettre l'accompagnant accompagné d'annotations en rouge ainsi que d'un document (non contractuel) rappellant les différents taux de remboursements. Ce document fait apparaître une catégorie particulière, à laquelle on peut d'ailleurs rattacher le produit litigieux, qui est « Appareillage / prothèses Transport ». Cependant, le règlement mutualiste (à valeur contractuelle) ne fait aucune référence à cela.

Contact avec le fabriquant

  • Étant tout de même un peu surpris, je me décide à contacter le fabriquant.
  • Après l'envoi de mon contrat mutualiste, celui-ci me répond qu'« il n'y a aucune raison que vous ne soyez pas remboursé. »

Deuxième contestation

  • Fort de la lecture des règlements mutualistes, qui n'explicitent pas l'exclusion des produits de la LPPR, je me décide donc d'écrire une nouvelle lettre.
  • Je propose de porter notre contestation devant un juge, seul habilité à trancher nos lectures divergentes d'un contrat n'excluant pas explicitement les produits issus de la LPPR des remboursements mutualistes. J'annexe par ailleurs à ma lettre la réponse du fabriquant.

Le miracle

  • Mon courrier a été mis dans la boite aux lettre de la mutuelle le vendredi soir, ma demande a donc été traitée le lundi suivant.
  • A ce jour, je n'obtiens pas de nouveau courrier de ma mutuelle
  • Contractuellement, la smeba s'engage à réaliser un remboursement « en 48 heures ». Le jeudi suivant (soit 96 heures plus tard), je note sur mon compte courant un virement de la SMEBA, correspondant au montant du différend.

Conclusion

  • J'accorde un intérêt assez relatif aux quelques euros qui m'ont été remboursés.
  • J'imagine que je ne suis pas le premier étudiant ayant quelques connaissances juridiques à qui cela est arrivé : mais que font les juristes ? :)
  • L'important, c'est de lire les contrats :)
articles/smeba_alizee_difficultes_remboursement_urgotul.txt · Dernière modification: 2007/06/15 16:02 (modification externe)
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